| 回 | 主題 | コマシラバス項目 | 内容 | 教材・教具 |
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1
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在宅看護の概念と理念、地域療養を支える在宅看護の役割と機能
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケア、及び在宅看護の概念、及び理念と目的を理解するとともに、在宅看護学にて使用される重要概念についても理解を深め、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者と家族における世界と我が国の社会的背景と、我が国における社会保障を理解し、在宅療養上の課題を見出せる基礎的思考力を醸成する。以上の段階を踏まえたうえで、在宅看護の役割を理解するとともに、家族を含めた対象となる人々の生活とニーズ、身体的特徴、提供されるケアの内容、さらには、在宅ケア事業所の運営について学習する。以上の本科目全体の中で、本コマ（第一回）は、本科目全体の流れを理解したうえで、在宅看護学の理念・定義と基本理念を理解するとともに、在宅療養者と家族を取り巻く社会的背景を理解する。さらに、在宅看護学における重要用語（重要概念）を理解する。以上を理解したうえで、わが国の在宅ケアの特徴について理解を深める。
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①テキスト「地域・在宅看護の基盤」第1・２章
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の基盤，医学書院，￥2,200
・内閣府 令和4年版「高齢社会白書（全体版）」第1章「高齢化の状況」
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コマ主題細目
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① 在宅ケアとは何か？ ② 在宅看護を取り巻く社会的背景 ③ 地域（くらし）が健康に与える影響 ④ 在宅看護の基本理念 ⑤ 在宅看護における倫理
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細目レベル
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① １．地域・在宅看護の特徴と看護の役割
地域・在宅看護は、疾病や障害をもちながら地域社会で生活する人々とその家族を対象とし、その人らしい生活の維持・向上を目指して展開される看護である。対象者は、高齢者、難病患者、障害者、小児、精神疾患患者など多岐にわたり、年齢や疾患の種類を問わず、在宅での療養を希望するすべての人々とその家族が含まれる。特に、医療依存度の高い療養者、独居高齢者、介護力の弱い家族など、多様な背景を有する対象者が存在する点に特徴がある。
看護が提供される場は、療養者の自宅を中心として、デイサービスなどの通所施設、地域の集会所、学校など、地域社会全体に広がっている。とりわけ、自宅という「生活の場」で提供される看護では、療養者の生活様式、価値観、家族関係を尊重した個別性の高いケアが求められる。
在宅看護における看護師の役割は、健康状態の観察・アセスメント、医療処置の実施および指導、日常生活援助、症状マネジメント、家族支援、社会資源活用の支援、多職種連携の調整など多岐にわたる。限られた訪問時間内で適切なケアを提供するとともに、訪問していない時間の生活を見据えた予測的判断や教育的関わりが重要となる。
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② 2．人口動態および家族構造の変化
我が国では急速な高齢化が進行しており、2023年には高齢化率が29.1％に達し、2036年には33.3％、すなわち国民の約3人に1人が高齢者となると推計されている。特に75歳以上の後期高齢者の増加が顕著であり、医療・介護ニーズの高い人口層が拡大している。
加えて、少子化の進行による出生数の減少、生産年齢人口の減少、平均寿命の延伸といった人口動態の変化により、社会全体の支え手が減少する一方で、支えられる側が増加するという構造的変化が生じている。
さらに、核家族化の進行や単身世帯、高齢者のみ世帯の増加により、家族による介護力の低下が顕在化している。医療技術の進歩により医療依存度の高い療養者の在宅療養が可能となったことや、在院日数短縮化政策なども相まって、在宅医療・在宅看護の必要性は一層高まっている。
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③ 3．生活環境と健康の関連
地域の環境は、人々の健康状態や療養生活の質に大きな影響を及ぼす。物理的環境としては、住居の構造やバリアフリー化の状況、温度・湿度、衛生状態、医療機関までの距離や地理的条件などが挙げられる。
また、社会的環境として、地域コミュニティのつながりの強さ、見守り体制の有無、社会資源の充実度、地域固有の文化や生活習慣なども健康行動や療養生活に影響を与える。とりわけ社会的孤立は健康リスクを高める要因であり、地域とのつながりをどのように支えるかは在宅看護における重要な視点である。
さらに、経済的環境としての世帯収入や雇用状況、医療費・介護費の自己負担の程度は、必要なサービスへのアクセスに影響を及ぼす。これらの要因は相互に関連し合っており、在宅看護では療養者個人のみならず、生活環境全体を捉えた包括的なアセスメントが求められる。
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④ 4．療養者中心の看護と意思決定支援
細目①～③の理解を踏まえ、在宅看護の基本理念について学ぶ。在宅看護の基本理念は、医療が目指すべき理念として示される patient-centered medicine（療養者中心の医療） に基づいており、個人の尊重という基本的人権の思想を基盤としている。
在宅看護は、療養者および家族の自宅という生活の場で提供される看護であるため、療養者中心の医療の理念をより深く理解し、対象者と家族の価値観や生活を尊重した関わりが求められる。療養者中心の医療において重要な考え方の一つが patient first（療養者第一主義） であり、在宅看護では、対象者と家族が適切に意思決定できるよう支援することが看護師の重要な役割となる。
これらの理念を踏まえ、社会保障制度に基づいて提供される訪問看護サービスの概要を理解し、在宅看護および訪問看護の特徴について概観する。
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⑤ ⑤ 在宅看護における倫理
在宅看護では、療養者の生活の場に深く関わることから、自己決定の尊重、プライバシーの保持、家族との関係性、価値観の相違など、さまざまな倫理的課題が生じる。本項では、在宅看護においてなぜ倫理的視点が重要となるのかを概観し、次回以降の学修につなげる。
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キーワード
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① 在宅看護（地域・在宅看護） ② 療養者中心の看護 ③ 社会的背景（人口動態・家族構造の変化） ④ 生活の場としての自宅（くらしと健康） ⑤ 在宅看護の役割と機能
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習
テキスト①『地域・在宅看護の基盤』第1章および第2章を熟読する。
あわせて、日本における年齢別人口構成および世帯数の変化とその特徴について事前に整理しておく。
さらに、近年の我が国における在宅療養上の課題について、新聞・ニュース等の時事的内容も踏まえながら考えておく。
復習
我が国における在宅療養者およびその家族の特徴と動向について、授業内容をもとに整理し、理解を深める。
また、地域・在宅看護の対象者の特性（高齢者、難病患者、障害者、小児、精神疾患患者など）について整理する。
加えて、「生活の場としての在宅」における療養者および家族の生活を具体的にイメージしながら理解を深める。
ChatGPTを活用して、「地域・在宅看護の社会的背景」,「地域・在宅看護の概念」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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2
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在宅療養者と家族の支援
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケアおよび在宅看護の概念・理念・目的を理解するとともに、在宅看護学において用いられる重要概念について学修し、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者およびその家族を取り巻く世界および我が国の社会的背景、ならびに我が国の社会保障制度について理解し、在宅療養上の課題を見出すための基礎的思考力を養う。これらを踏まえ、在宅看護の役割を理解するとともに、家族を含めた対象となる人々の生活とニーズ、身体的特徴、提供されるケアの内容、さらには在宅ケア事業所の運営について学修する。
このような本科目全体の学修の流れの中で、本コマ（第2回）では、在宅看護の対象者の特徴と看護のポイントについて理解するとともに、対象者を取り巻く家族を含めた視点から在宅看護を捉える。具体的には、「家族」という概念を多様な見地から理解し、家族を一つのシステムとして捉える視点について学修する。そのうえで、対象者および家族の心身状態や生活状況に応じた退院支援および意思決定支援の概要について学び、第3回以降に扱う訪問看護や地域における支援へとつなげる。
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①「地域・在宅看護の基盤」第3章 第4章Eまで
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の基盤，医学書院，￥2,200
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コマ主題細目
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① 家族システムを基盤とした、家族の構造および機能から捉える地域・在宅における家族アセスメントの視点 ② 様々な健康課題を有する在宅療養者および家族の特徴 ③ 地域・在宅における家族支援の基本的な考え方
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細目レベル
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① 在宅療養においては、療養者個人のみならず、その人を支える家族を一つの単位として捉える視点が重要である。家族システム論では、家族は相互に影響し合う一つのシステムとして機能しており、家族成員の一人に生じた健康問題や生活上の変化は、家族全体の構造や機能に影響を及ぼすと考えられている。そのため、地域・在宅看護においては、療養者のみならず家族全体を包括的にアセスメントすることが求められる。
家族アセスメントでは、家族の構造および機能の両面から評価を行う。家族の構造には、家族構成、世代構成、同居・別居の形態などが含まれ、家族機能には、情緒的支持機能、経済的機能、介護機能、役割分担などが含まれる。加えて、家族構成員の特性（年齢、健康状態、就労状況）、家族の発達段階と発達課題、家族内のコミュニケーションパターン、意思決定の方法、対処能力、住環境、社会的サポートネットワークの状況なども重要な視点となる。
これらの多角的なアセスメントを通して、在宅療養者および家族が抱える課題の内容や程度を把握するとともに、家族の強みにも着目し、その強みを活かした支援計画を立案することが、地域・在宅看護における基本的な考え方である。
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② 在宅看護の対象者は高齢者を中心として、脳血管疾患後遺症を有する療養者、認知症高齢者、終末期療養者、難病患者（児）、障害者（児）、精神疾患を有する療養者など、多様な健康課題を有している。それぞれの対象者は、疾患や障害の特性に応じた身体的・心理的・社会的課題を抱えている。
例えば、認知症高齢者ではBPSDへの対応や安全確保が課題となり、終末期療養者では症状マネジメントや意思決定支援が重要となる。また、医療的ケアを必要とする療養者では、医療処置の継続と生活との両立が大きな課題となる。
これらの療養者を支える家族においては、介護負担の増大、医療・介護技術の習得、心理的ストレスなどの課題が生じやすく、療養者の健康課題と家族の生活課題は密接に関連している。
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③ 地域・在宅看護における家族支援では、家族を単なる介護提供者として捉えるのではなく、支援の対象として位置づけることが重要である。家族の強みや対処能力に着目し、それらを活かしながら支援を行う視点が求められる。
家族支援の内容には、介護技術指導、療養生活に関する情報提供、精神的サポート、社会資源の活用支援などが含まれる。また、家族の負担が過度とならないよう、レスパイトケアの調整や多職種との連携を図ることも在宅看護師の重要な役割である。
地域・在宅における家族支援は、療養者と家族が地域で安心して生活を継続できるよう、地域包括ケアシステムの一員として多職種と協働しながら展開されるものである。
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キーワード
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① 地域・在宅看護の対象者 ② 家族システム ③ 家族の構造と機能 ④ 家族アセスメント
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習
テキスト①『地域・在宅看護の基盤』第3章および第4章Eまでを熟読する。
加えて、以下の社会福祉関連法について、それぞれの適用範囲（対象となる人）を中心に予習しておく。
介護保険法
健康保険法
高齢者医療確保法
障害者総合支援法
復習
授業内容を踏まえ、「家族」という概念について再度整理し理解を深めるとともに、家族の発達課題について復習する。家族の発達課題は、今後在宅看護を学修していくうえで重要な概念であるため、各発達段階における特徴を意識して理解しておくこと。
また、本日の講義で扱った範囲において、社会福祉関係の法律について理解を深める。
ChatGPTを活用して、「地域・在宅看護における家族支援」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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3
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在宅療養を支える訪問看護
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケア、及び在宅看護の概念、及び理念と目的を理解するとともに、在宅看護学にて使用される重要概念についても理解を深め、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者と家族における世界と我が国の社会的背景と、我が国における社会保障を理解し、在宅療養上の課題を見出せる基礎的思考力を醸成する。以上の段階を踏まえたうえで、在宅看護の役割を理解するとともに、家族を含めた対象となる人々の生活とニーズ、身体的特徴、提供されるケアの内容、さらには、在宅ケア事業所の運営について学習する。以上の本科目全体の中で、本コマ（第三回）は、訪問看護サービス利用における法的根拠となる介護保険法と医療保険法の違いについて学習するとともに、訪問看護サービスを利用するうえでのシステムについて具体的に学ぶ。
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テキスト「地域・在宅看護の基盤」第5章 地域・在宅看護実践の場と連携（p.143～165）、第6章 地域・在宅看護にかかわる制度とその活用 A．介護保険・医療保険制度（p.168～176）、B．地域・在宅看護にかかわる医療提供体制（p.178～181）、C．訪問看護の制度（p.183～p.199）
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の基盤，医学書院，￥2,200
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コマ主題細目
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① 地域・在宅看護と訪問看護 ② 保険制度による訪問看護の違い ③ 訪問看護サービスの概要
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細目レベル
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① 「地域・在宅看護」は、さまざまな暮らしの場で実践される看護である。訪問看護以外にも、通所サービス（通所介護、通所リハビリテーション）、短期入所サービス（ショートステイ）、施設サービス（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院など）などに、看護師は配置されており、これらの場で実践される看護も地域・在宅看護に含まれる。また、看護師は「暮らしの保健室」「認知症カフェ」など、地域で暮らしや健康、医療・介護についての相談に応じる場所も増えている。このように、看護師は病院以外の場でも、多職種と連携し、療養者・家族の生活を支援している。このように「訪問看護」は、これらの地域・在宅看護の中の一つであることを理解する。
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② 訪問看護を利用するために適用される保険は、介護保険、健康保険、後期高齢者医療保険の３種類である。それぞれに対象範囲が定められており、介護保険法が適用される範囲は、①第1号被保険者（65歳以上）、②第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）で介護保険法が定める16特定疾病に罹患している者、である。また、健康保険法や高齢者医療確保法が適用される範囲は、要介護認定非該当者であり、第２号被保険者については、16特定疾病に罹患していない者である。このように、年齢や疾患・状態により、利用できる訪問看護が変わってくる。このように介護保険と医療保険の訪問看護では、対象者、訪問回数に違いがあり、保険制度による訪問看護の違いを理解する必要がある。
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③ ②にて理解した制度に基づきながら訪問看護サービスは提供されることを理解する。訪問看護の利用開始までのプロセスは、医療保険制度と介護保険制度では異なる。介護保険制度では、ケアマネージャーが居宅サービス計画（ケアプラン）を立案し、介護保険サービスの1週間のスケジュールを作成するため、訪問看護サービスにおいても同様に居宅サービス計画に組み込まれることとなる。一方、医療保険制度では、対象者がかかりつけ医を受診した後に訪問看護ステーションに「訪問看護指示書」が発行され、訪問看護サービスが提供される。このような制度・サービス利用の流れを理解することで、訪問看護は、制度に基づいたサービスを提供する必要があること、在宅療養を支援するサービスの一つであることを理解する。
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キーワード
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① 地域・在宅看護 ② 介護保険による訪問看護 ③ 医療保険による訪問看護 ④ 訪問看護指示書 ⑤ 居宅サービス計画（ケアプラン）
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習：テキスト「地域・在宅看護の基盤」第5章 地域・在宅看護実践の場と連携（p.143～165）、第6章 地域・在宅看護にかかわる制度とその活用 A．介護保険・医療保険制度（p.168～176）、B．地域・在宅看護にかかわる医療提供体制（p.178～181）、C．訪問看護の制度（p.183～p.199）を読み、地域・在宅看護と訪問看護の概要をイメージしてから授業に参加する。
復習：テキスト「地域・在宅看護の基盤」第5章 地域・在宅看護実践の場と連携（p.143～165）、第6章 地域・在宅看護にかかわる制度とその活用 A．介護保険・医療保険制度（p.168～176）、B．地域・在宅看護にかかわる医療提供体制（p.178～181）、C．訪問看護の制度（p.183～p.199）、授業で配布した配布資料と授業中に書き込みした内容を基に、授業の振り返りを行う（特に、医療保険と介護保険による訪問看護の違い（対象者の条件、訪問回数）、訪問看護サービス提供の流れ）。また、授業内で示した到達目標について、自身の言葉で説明できるように、文章でまとめる。
ChatGPTを活用して、「訪問看護制度」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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4
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地域包括ケアシステムと在宅ケア
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケアおよび在宅看護の概念・理念・目的を理解するとともに、在宅看護学において用いられる重要概念について学修し、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者およびその家族を取り巻く世界および我が国の社会的背景、ならびに我が国の社会保障制度について理解し、在宅療養上の課題を見出すための基礎的思考力を養う。これらを踏まえ、在宅看護の役割を理解するとともに、家族を含めた対象となる人々の生活とニーズ、身体的特徴、提供されるケアの内容、さらには在宅ケア事業所の運営について学修する。
このような本科目全体の学修の流れの中で、本コマ（第4回）では、在宅療養者および家族を地域全体で支える仕組みである地域包括ケアシステムの概要について理解する。あわせて、地域包括ケアシステムの中核をなすケアマネジメントの考え方と、その業務の基本的な流れについて学び、在宅ケアにおける多職種連携の中での看護職の役割を理解する。
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①テキスト「地域・在宅看護の基盤」第2章 暮らしの基盤としての地域の理解 C．地域包括ケアシステムと地域共生社会（p.45～49）
②テキスト「地域・在宅看護の実践」第6章 地域・在宅看護マネジメント（p.358～p.380）
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の基盤，医学書院，￥2,200
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の実践，医学書院，￥2,750
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コマ主題細目
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① 地域包括システムの概要 ② ケアマネジメントとは ③ 介護保険制度上のケアマネジメント
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細目レベル
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① １．地域包括ケアシステムの背景・意義・特徴
地域包括ケアシステムとは、「ニーズに応じた住まいが提供されることを基本とし、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが、日常生活の場（日常生活圏域）において適切に提供される体制」と定義されている。
このシステムが必要とされる背景には、急速な高齢化の進行、多死社会の到来、世帯構造の変化による家族介護力の低下、医療・介護ニーズの複雑化などがある。特に、団塊の世代が75歳以上となる2025年問題、さらに団塊ジュニア世代が65歳以上となる2040年問題を見据え、持続可能な医療・介護提供体制の構築が急務となっている。
地域包括ケアシステムは、①医療・看護、②介護・リハビリテーション、③保健・福祉といった専門職によるサービスに加え、④介護予防・生活支援、⑤住まいと住まい方の5つの要素から構成される。これらが有機的に連携することで、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目的とし、重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで継続できることを目指している。
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② ２．介護保険下におけるケアマネジメントの役割について
ケアマネジメントとは、「利用者の社会生活上のニーズを充足するために、利用者と適切な社会資源とを結びつける一連の支援過程」であり、介護保険制度においては、利用者の自立支援を目的として重要な役割を担っている。
介護保険制度下でのケアマネジメントは、要支援・要介護認定を受けた利用者を対象に、アセスメント、ケアプラン作成、サービス担当者会議の開催、モニタリング、評価という一連のプロセスを通して実施される。このプロセスの中心的役割を担うのが介護支援専門員（ケアマネジャー）である。
ケアマネジャーの主な役割には、利用者の意思や状態に応じたサービス調整、多職種連携の推進、利用者および家族の自立支援の促進、社会資源の発掘および活用などが含まれる。特に、医療ニーズの高い利用者への支援においては、医療と介護の連携が不可欠であり、看護職との密接な連携が求められる。
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③ ３．在宅看護におけるケアマネジメントと法的基盤
山田（2023）は、地域・在宅看護マネジメントを「暮らしにくさを感じている人々が、希望する場所や方法で幸せに暮らすことを目指し、支えたりつないだりする看護過程」と定義している。在宅看護において看護師は、直接的なケア提供に加え、制度に関する情報提供や調整・仲介役として機能することで、個別性の高い看護実践を可能にする。
ケアマネジメントに関わる看護職には、居宅介護支援事業所に所属する介護支援専門員（看護職）と、地域包括支援センターに配置される保健師（看護師）がいる。居宅介護支援事業所は要介護1～5の利用者を対象とし、地域包括支援センターは要支援者および地域高齢者を対象としている。両者はいずれも、アセスメントからモニタリングまでの一連のプロセスを担うが、地域包括支援センターではこれに加えて、総合相談支援や権利擁護などの役割も担っている。
訪問看護師は、専門的な視点から療養者の健康状態や生活状況をアセスメントし、必要に応じてケアプランの見直しを提案する役割を担う。特に医療ニーズの高い利用者に対しては、介護保険と医療保険を適切に組み合わせ、切れ目のない支援を提供することが重要である。介護保険では訪問看護は居宅サービスとして位置づけられ、医療保険では在宅医療の一環として提供されており、対象者の状態に応じた制度選択が、効果的な在宅看護マネジメントの鍵となる。
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キーワード
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① 地域包括ケアシステム ② ケアマネジメント ③ 多職種連携 ④ 介護保険制度 ⑤ 在宅看護の役割
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習
テキスト『地域・在宅看護の基盤』第2章「暮らしの基盤としての地域の理解」C．地域包括ケアシステムと地域共生社会（p.45～49）、およびテキスト『地域・在宅看護の実践』第6章「地域・在宅看護マネジメント」（p.358～380）を読み、地域包括ケアシステムおよびケアマネジメントの概要についてイメージをもったうえで授業に参加する。
復習
テキスト『地域・在宅看護の基盤』第2章「暮らしの基盤としての地域の理解」C．地域包括ケアシステムと地域共生社会（p.45～49）、テキスト『地域・在宅看護の実践』第6章「地域・在宅看護マネジメント」（p.358～380）、ならびに授業で配布した資料および授業中に書き込んだ内容を基に、授業内容の振り返りを行う。
特に、地域包括ケアシステムの構成要素および介護保険制度におけるケアマネジャーのケアマネジメント業務の流れについて重点的に整理すること。また、授業内で示した到達目標について、自分の言葉で説明できるよう、文章としてまとめる。
ChatGPTを活用して、「地域包括ケアシステム」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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5
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地域療養を支える制度（１）
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケアおよび在宅看護の概念・理念・目的を理解するとともに、在宅看護学において用いられる重要概念について学修し、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者およびその家族を取り巻く社会的背景や社会保障制度について理解し、在宅療養上の課題を見出すための基礎的思考力を養う。
このような本科目全体の学修の流れの中で、本コマ（第5回）では、地域で療養する高齢者とその家族を支える社会資源および制度について学ぶ。具体的には、「社会資源」という概念を踏まえたうえで、医療保険制度および介護保険制度を中心に、高齢者の在宅療養を支える仕組みについて理解を深める。
あわせて、高齢者等の権利擁護を目的とした制度や高齢者施策の概要について理解し、在宅看護師が制度を活用しながら高齢者と家族の生活を支援する役割について考察する。
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テキスト①「地域・在宅看護の基盤」第6章、テキスト②「地域・在宅看護の実践」第6章
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の基盤，医学書院，￥2,200
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の実践, 地域・在宅看護の実践,￥2,750
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コマ主題細目
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① 社会資源の概念と在宅療養支援 ② 高齢者の在宅療養を支える制度（医療保険制度、介護保険制度） ③ 高齢者の権利擁護制度と在宅看護師の役割
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細目レベル
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① １．在宅療養を支える社会資源の概要
社会資源（社会サービス）とは、「生活上の諸欲求の充足や問題解決を目的として利用できる各種の制度・機関・団体、および人々の知識・技術などの物的・人的諸要素を総称したもの」である。社会資源には、行政が主体となって提供する公的サービスであるフォーマルな社会資源と、ボランティア、NPO、自治会、近隣住民などによるインフォーマルな社会資源の2種類がある。
これらの社会資源は、人と人とのつながりの中で機能するものであり、その基盤としてソーシャル・キャピタル（社会関係資本）という概念が重要となる。また、社会資源が一定の方向性をもって整備され、対象者が公平かつ継続的に利用できるようにするためには、法制度による裏付けが不可欠である。
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② 2. 在宅療養を支える制度の仕組み
在宅療養者とその家族が、様々な社会資源を活用して望む生活を実現するためには、各種制度の仕組みを理解しておく必要がある。利用できる社会資源や適用される法律は、対象者の年齢、健康課題、障害の有無などによって異なる。
高齢者を対象とした在宅サービスは、介護保険法に基づいて提供され、要介護認定に応じて訪問介護やデイサービスなどの居宅サービス、施設サービスが利用可能となる。一方、医療依存度の高い高齢者や成人・小児に対しては、医療保険制度のもとで、医師による往診、薬剤師による服薬管理指導、特定疾病に対する訪問看護などの医療的サービスが提供される。
また、障害のある人に対しては障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスが提供され、精神障害者については精神保健福祉法に基づく支援が行われる。高齢期に障害を有する場合には、原則として介護保険優先の原則が適用されるが、介護保険にないサービスについては障害福祉サービスの併用が可能である。
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③ 3．社会資源の活用とICFの視点、在宅看護師の役割
国際生活機能分類（ICF）は、在宅療養者の生活全体を包括的に理解するための重要な枠組みである。ICFは、健康状態、心身機能・身体構造、活動、参加、背景因子（環境因子・個人因子）から対象者を捉え、問題点のみならず強みも含めたアセスメントを可能にする。この視点は、対象者に適した社会資源の選択と活用につながる。
社会資源の活用においては、対象者のニーズや生活状況に応じて、複数の資源を適切に組み合わせることが重要である。例えば、認知症のある独居高齢者の場合、介護保険サービスに加え、配食サービスや見守りネットワーク、成年後見制度などを組み合わせることで、安全で安心な在宅生活が支えられる。
高齢者や障害者の権利擁護を目的とした制度としては、成年後見制度や日常生活自立支援事業などがあり、財産管理や身上監護の支援が行われている。在宅看護師は、対象者の状態を専門的に評価し、これらの制度や社会資源を適切につなぐ調整役として重要な役割を担う。そのため、ケアマネジメントの視点をもち、多職種と連携しながら支援を行うことが求められる。
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キーワード
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① 社会資源（フォーマル、インフォーマル） ② 介護保険制度 ③ 医療保険制度 ④ 権利擁護（成年後見制度） ⑤ ケアマネジメント
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習
ソーシャル・キャピタルについて、理解を深めておくこと。
あわせて、テキスト①『地域・在宅看護の基盤』第6章、テキスト②『地域・在宅看護の実践』第6章を熟読し、以下の内容について予習しておく。
社会資源
介護保険法
医療保険制度
障害者総合支援法
国際生活機能分類（ICF）
復習
まず、社会資源の定義および種類（フォーマルな社会資源、インフォーマルな社会資源の2種類）について説明できるように整理する。
医療保険制度については、医療保険の組合の種類および後期高齢者医療制度の概要について理解を深める。
介護保険法については、対象者の区分や、厚生労働大臣が定める疾病、16特定疾病について復習する。
ICFについては、その概念を活用する意義を理解するとともに、各構成要素とそれぞれの意味について整理する。
障害者総合支援法については、サービスの体系および各種サービスの概要について復習する。
ChatGPTを活用して、「障害者総合支援法」、「国際生活機能分類（ICF）」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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6
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地域療養を支える制度（2）
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科目の中での位置付け
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本コマ（第6回）では、第5回で学んだ社会資源および制度に関する基礎的理解を踏まえ、小児、障害者、難病患者など、ライフステージや障害特性に応じた在宅療養者とその家族を支える制度について学修する。
具体的には、障害者総合支援法、難病法、医療的ケア児や障害児を支える諸制度などを取り上げ、それぞれの制度の目的や対象、支援内容について理解を深める。さらに、子どもや障害をもつ人々の権利を守るための制度的枠組みについても概観する。
これらを通して、在宅看護においては対象者の年齢や疾患、障害の特性によって活用すべき社会資源や制度が異なることを理解し、個別性の高い支援につなげるための基礎的な視点を養う。
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テキスト①「地域・在宅看護の基盤」第6章、テキスト②「地域・在宅看護の実践」第6章
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の基盤，医学書院，￥2,200
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の実践, 地域・在宅看護の実践,￥2,750
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コマ主題細目
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① 地域における障害者（児）と家族を支える諸制度と社会資源 ② 医療的ケア児と家族を支える制度と社会資源 ③ 精神疾患・難病を抱える療養者と家族を支える制度と社会資源
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細目レベル
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① 地域において障害者（児）とその家族の生活を支えるためには、障害の種別や年齢、生活状況に応じた制度や社会資源を理解することが重要である。障害者（児）への支援は、主に障害者総合支援法に基づいて提供され、居宅介護、重度訪問介護、生活介護、就労支援、相談支援など、多様な障害福祉サービスが体系的に整備されている。
また、障害児に対しては、児童福祉法に基づく障害児通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービスなど）や、障害児入所支援が提供され、発達段階に応じた支援が行われている。
これらのフォーマルな社会資源に加え、地域におけるインフォーマルな社会資源（当事者団体、家族会、地域ボランティアなど）も、障害者（児）と家族の生活を支える重要な役割を担っている。在宅看護師は、対象者と家族の生活状況を踏まえ、必要な制度や社会資源を適切につなぐ役割を担う。
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② 医療的ケア児とは、日常生活を送るうえで人工呼吸器管理、吸引、経管栄養などの医療的ケアを恒常的に必要とする子どもを指す。医療的ケア児とその家族の在宅療養を支えるためには、医療・福祉・教育が連携した包括的支援が不可欠である。
近年では、「医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律（医療的ケア児支援法）」に基づき、地域における支援体制の整備が進められている。医療保険による訪問看護や訪問診療に加え、障害児通所支援、レスパイトケア、保育所・学校における支援などが提供されている。
在宅看護師は、医療的ケアの実施とともに、家族への技術指導や心理的支援、関係機関との調整を通じて、家族の負担軽減と子どもの発達を支える重要な役割を担っている。
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③ 精神疾患や難病を抱える療養者は、長期的かつ継続的な支援を必要とすることが多く、本人のみならず家族への支援も重要となる。精神疾患を有する療養者に対しては、精神保健福祉法に基づく支援や、障害者総合支援法による精神障害者向け福祉サービスが提供されている。
また、難病患者に対しては、難病法に基づき、医療費助成制度や相談支援体制が整備されている。難病は症状の変動や進行が特徴であり、療養生活の調整や将来を見据えた支援が求められる。
精神疾患や難病を抱える療養者と家族に対しては、医療・福祉サービスに加え、ピアサポートや患者会などの社会資源も重要である。在宅看護師は、対象者の生活と疾患特性を踏まえ、制度と地域資源を組み合わせた支援を行い、安心して地域で生活を継続できるよう支援する役割を担う。
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キーワード
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① 障害者総合支援法 ② 医療的ケア児支援法 ③ 難病法 ④ 精神保健福祉法 ⑤ ノーマライゼーション
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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テキスト①『地域・在宅看護の基盤』およびテキスト②『地域・在宅看護の実践』の該当章を熟読し、障害者（児）、医療的ケア児、精神疾患・難病を抱える療養者とその家族を支える制度および社会資源の概要について予習しておく。
特に、以下の法律・制度について、目的・対象者・主な支援内容を整理しておくこと。
障害者総合支援法
医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律
精神保健福祉法
難病法
あわせて、在宅療養において社会資源をどのように組み合わせて活用するのかについて、具体的な支援のイメージをもって授業に臨むこと。
復習
授業内容を踏まえ、障害者（児）、医療的ケア児、精神疾患・難病を抱える療養者それぞれについて、活用される主な制度と社会資源を整理し、理解を深める。
特に、
各制度の対象者の違い
医療・福祉・教育等の多職種・多機関連携の必要性
家族への支援の視点
について意識しながら復習すること。
また、在宅看護師の立場から、対象者の年齢や疾患・障害特性に応じて、どのような社会資源を選択・調整する必要があるのかについて、自身の言葉で文章としてまとめる。
ChatGPTを活用して、「医療的ケア児への支援」、「在宅における精神疾患看護」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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7
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在宅における援助技術／生活ケア（食事・排泄のアセスメントと援助）
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケア、及び在宅看護の概念、及び理念と目的を理解するとともに、在宅看護学にて使用される重要概念についても理解を深め、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者と家族における世界と我が国の社会的背景と、我が国における社会保障を理解し、在宅療養上の課題を見出せる基礎的思考力を醸成する。以上の段階を踏まえたうえで、在宅看護の役割を理解するとともに、家族を含めた対象となる人々の生活とニーズ、身体的特徴、提供されるケアの内容、さらには、在宅ケア事業所の運営について学習する。生活ケアの援助技術には、食事・排泄・清潔・移動・呼吸などがあり、本コマ（第7回）では食事・排泄のアセスメントとケアの援助技術について学び、生活者としての視点を以て理解を深める。
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「地域・在宅看護の実践」第2章 暮らしを支える看護技術、E 地域における暮らしを支える看護実践、③食生活・嚥下に関する地域・在宅看護技術（p.105～120）、④排泄に関する地域・在宅看護の技術（p.136~150）
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の実践, 地域・在宅看護の実践,￥2,750
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コマ主題細目
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① 在宅看護における生活ケアの目的と意義、ケアのポイントと観察 ② 在宅における食事のアセスメントと援助 ③ 在宅における排泄のアセスメントと援助
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細目レベル
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① 在宅ケアを提供する目的は、療養者・家族のその時々の思いに沿って、望む生活を最期まで営めるようにすることである。在宅療養を支える看護師は、生活ケアと医療的ケアの双方を包括的に提供できる専門職として、地域包括ケアシステムの中で重要な役割を果たすことを理解する。また、在宅看護を提供する上での手段である「訪問看護」は、基本的に一人で実施する場面がおおい。そのため、状況に応じて臨機応変な支援やICTを活用した看護師・医師との協働的支援ができるよう、生活と医療の継続を支える看護技術と判断力が求められることを理解する。生活ケアの目指すものは、療養者と家族のセルフマネジメント機能（セルフケア技術を含む）の向上であることを理解する。
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② 本授業では、地域・在宅における食生活支援の意義と看護の基本的な考え方について学ぶ。「食」は生命維持のための栄養摂取にとどまらず、楽しみや生きる意欲、家族や他者との交流など心理・社会的側面を含む重要な生活行為である。在宅では、栄養管理から献立、調理、配膳、介助、片づけまで食生活全般を本人や家族が担うため、看護師は家族構成や食習慣、主介護者の健康状態や力量を踏まえた包括的支援を行う必要がある。
あわせて、食生活支援の基盤となる知識として、嚥下機能（先行期、準備期・口腔期、咽頭期、食道期）のメカニズムや誤嚥の機序を整理し、摂食嚥下機能の評価方法について理解を深める。さらに、在宅療養者の栄養状態を把握するための評価指標や観察の視点についても学ぶ。これらの知識を踏まえ、誤嚥性肺炎の予防や安全な経口摂取の支援、経管栄養との併用を含めた支援のあり方を考察する。
看護師は、療養者と家族の思いを尊重しながら、安全性と生活の質の両立を図り、「口から食べる」ことの意味を支える専門職としての役割を理解する。
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③ 地域・在宅における排泄は、生命維持に不可欠であると同時に尊厳に関わる行為であり、尿失禁・排尿困難・頻尿、便失禁・便秘・下痢などの排泄障害はQOLや活動・参加を大きく低下させる。本授業では、排泄の意義を理解するとともに、排尿・排便の基本的なメカニズムおよび主な異常の種類とその機序を整理する。排尿では、器質性尿失禁や機能性尿失禁の分類と特徴を概観し、排便では器質性便秘および機能性便秘の種類と背景について確認する。これらの基礎的理解をもとに、在宅における排泄支援の考え方につなげていく。
あわせて、排泄を「気持ちよく行えているか」という視点から捉え、排尿・排便機能のみならず、排泄に至る一連の生活行動や背景要因を含めて総合的にアセスメントする方法を学ぶ。対象者の残存能力を見極め、どの段階に課題があるのかを整理し、生活に即した支援を考察する。さらに、排泄障害の予防や健康管理の視点を踏まえ、安全で継続可能な支援のあり方を検討する。加えて、住環境や家族の介護力、地域資源の活用を含めた包括的な支援体制を理解し、セルフケアの促進と介護負担の軽減を両立する看護の方向性について学修する。
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キーワード
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① 嚥下機能の評価 ② 嚥下障害の援助 ③ 栄養評価 ④ 器質性便秘・機能性便秘 ⑤ 器質性尿失禁・機能性尿失禁
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習：テキスト②「地域・在宅看護の実践」第2章 暮らしを支える看護技術、E 地域における暮らしを支える看護実践、③食生活・嚥下に関する地域・在宅看護技術（p.105～120）、④排泄に関する地域・在宅看護の技術（p.136~150）「地域・在宅看護の実践」第2章 ３．４．を熟読し、在宅看護における食事と排泄の援助についてイメージをして授業に臨む。食事では、嚥下機能・栄養状態の評価や、食事援助の方法について予習しておく。排泄では、排泄障害（便秘・尿失禁）の特徴やその援助について予習しておく。
復習では、食事のアセスメントと援助では、人間の摂食・嚥下のプロセス、摂食嚥下機能評価・スクリーニングテスト、嚥下障害時の援助方法について復習する。排泄のアセスメントと援助では、排泄のメカニズムについて復習すると共に、排尿障害の種類と内容、排便障害の種類と内容、在宅での排泄援助について復習する。
ChatGPTを活用して、「嚥下機能のアセスメント」、「在宅における排泄のアセスメント）」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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8
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在宅における援助技術／生活ケア（活動・休息、清潔・衣生活、呼吸・循環のアセスメントと援助）
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科目の中での位置付け
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本科目では、在宅ケア、及び在宅看護の概念、及び理念と目的を理解するとともに、在宅看護学にて使用される重要概念についても理解を深め、在宅看護を構成する概念全体の理解を深める。さらに、在宅看護の対象者と家族における世界と我が国の社会的背景と、我が国における社会保障を理解し、在宅療養上の課題を見出せる基礎的思考力を醸成する。以上の段階を踏まえたうえで、在宅看護の役割を理解するとともに、家族を含めた対象となる人々の生活とニーズ、身体的特徴、提供されるケアの内容、さらには、在宅ケア事業所の運営について学習する。以上の本科目全体の中で、本コマ（第8回）では、在宅看護の対象となる療養者と家族への「生活ケア」の具体的な内容を学習する。生活ケアの援助技術には、食事・排泄・活動と休息・清潔・呼吸などがあり、本コマ（第8回）では活動・休息、清潔・衣生活、呼吸・循環のアセスメントと援助について学ぶ。
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地域・在宅看護の実践 第2章 暮らしを支える看護技術、E 地域における暮らしを支える看護実践、②活動・休息に関する地域・在宅看護技術（p.93～104）、⑤清潔・衣生活に関する地域・在宅看護技術（p.160~170）、⑦呼吸・循環に関する地域・在宅看護技術（p.174～204）
河原加代子，山田雅子，地域・在宅看護の実践, 地域・在宅看護の実践,￥2,750
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コマ主題細目
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① 在宅における活動・休息のアセスメントと援助 ② 在宅における清潔・衣生活のアセスメントと援助 ③ 在宅における呼吸・循環のアセスメントと援助
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細目レベル
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① 活動や休息は，人がいきいきと暮らすために欠かせない行為である。活動には，食事や排泄などの日常生活活動，仕事や学習，コミュニティへの参加などの社会活動，余暇活動などがある。そして休息は，活動による心身の疲労を回復させる役割を果たす。活動や休息に関する看護技術は，看護を提供する場が，病院であろうと在宅であろうと，基本的にはかわらない。ただし，病院などでは治療を優先するため，あるいは治療や疾患による制限がない場合は，対象者本人の動きを妨げないことが重要である。地域・在宅看護の場面においては，看護師だけではなく，介護職，家族や友人など，さまざまな人々が活動を支援する。そのため，看護師だけがうまくできて，ほかの人ではむずかしいような方法による支援は，持続可能なケアにはならない。看護師の役割は，関係者による支援を見まもり，方法を適宜修正して，支援が総合的にうまくいくようにすることである。もちろん，対象者本人が自分でできる方法を模索することが前提である。
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② 人の清潔行動には，手洗いや洗顔，全身・部分清拭，入浴，足浴，口腔ケア，洗髪などがある。身体の清潔の習慣をとっても，「熱い湯に短時間つかる」「ぬるめの湯に長時間つかる」「シャワー浴だけ」などのさまざまな習慣や好みがある。入浴が単に清潔のためだけではなく，生活の活力や楽しみになっている場合もある。このほか，清潔行動は人の 1 日，1 週間の生活リズムにも影響している。たとえば，夜寝る前に 1 日の疲れやよごれを落とすために入浴やシャワー浴をする，朝に目ざめをよくして 1 日の始まりをスムーズにするためにシャワー浴をするなど，人それぞれの生活リズムがある。生活は，生活における衣服の着用をいい，人が衣服を身につけることには，外部環境への適応，身体の防護という生理的意義，自己表現や社会生活への適応という心理・社会的意義がある。衣生活も清潔と同様に，地域の文化や家族の文化・習慣の影響を受け，また，その人の習慣・好み，その人にとっての意味づけがある。このようなことから，在宅の療養者の清潔・衣生活の援助では，対象者のこれまでの暮らし方，価値観を十分に尊重する必要がある。
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③ 呼吸と循環は，まさに生命を支える活動である。通常は自律的に行われているが，その不調は人に死を連想させ恐怖をまねく。 地域・在宅看護の場においては，加齢に伴う呼吸機能・循環機能の低下がありながら無症状で生活を営む人たちもいれば，慢性疾患の進行などにより，医療機器や薬剤の補助がなければ生命の維持が困難となる人たちもおり，求められるケアもさまざまである。呼吸と循環に関連する対象者と家族の看護ニーズを察知し，その個別性や暮らし，希望を尊重しながら，対象者の身体的・生理的基盤である生命活動，生命の基盤となる生活活動，そして社会活動を可能にするようなはたらきかけが必要である。
呼吸苦や呼吸困難などの呼吸器症状は，その人の QOLを低下させ，社会活動を大きく阻害する。そのうえ症状の悪化は，死にいたる可能性もある。病院の入院場面などと異なり，地域・在宅看護の場面では，常時医療職がいて頻繁に観察できる環境ではない。呼吸のような生命に直結する機能のアセスメントは，その1回がより重要になる。その人の「いつもどおり」から逸脱するような徴候が察知できたならば，五感をフルに活動させながら的確にアセスメントする。
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キーワード
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① 生活環境 ② 身体活動 ③ 清潔の習慣 ④ 生活リズム ⑤ フィジカルアセスメント
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コマの展開方法
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社会人講師
AL
ICT
PowerPoint・Keynote
教科書
コマ用オリジナル配布資料
コマ用プリント配布資料
その他
該当なし
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小テスト
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「小テスト」については、毎回の授業時間内に、LMS上において当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
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復習・予習課題
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予習：テキスト②「地域・在宅看護の実践」第2章 暮らしを支える看護技術、E 地域における暮らしを支える看護実践、②活動・休息に関する地域・在宅看護技術（p.93～104）、⑤清潔・衣生活に関する地域・在宅看護技術（p.160~170）、⑦呼吸・循環に関する地域・在宅看護技術（p.174～204）を読み、地域・在宅看護における援助内容をイメージしてから授業に参加する。
復習：テキストの該当ページ、授業で配布した配布資料と授業中に書き込みした内容を基に、授業の振り返りを行う。また、授業内で示した到達目標について、自身の言葉で説明できるように、文章でまとめる。
ChatGPTを活用して、「活動のアセスメント」、「呼吸・循環のアセスメント」に関するテスト問題を作成し、理解を深める。
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