シラバス詳細

回	主題	コマシラバス項目	内容	教材・教具
1	在宅療養を支える保健医療福祉制度の概要	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者や医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第1回目は授業の導入として、在宅療養を支援する保健・医療・福祉制度のサービス内容と関連する社会的要因として、人口構造、疾病構造、生活行動、健康ニーズから概観する。	在宅療養の概要に関しては「国民衛生の動向」第2編第4章2受療状況を復習する（参考図書）P８６～９１。P116～１３３・１８３～２３９。予習は「国民衛生の動向」第4編第1章2医療関係者を予習する（参考図書）、
		コマ主題細目	① 在宅療養の特徴 ② 医療保険制度 ③ 保健・福祉・介護制度
		細目レベル	① 在宅療養者の年齢、疾病、家族構成の特徴がわかる。在宅療養者の対象は、出生後間もない新生児から超高齢者まで対象年齢は幅広く医療保険法においては年齢の決まりはない。また、疾患については、医療保険対象者では年齢同様、疾患の特定はなく、在宅医療を受けられ、主治医の指示書があれば訪問看護のフォーマルサービスは利用できる。福祉サービスについては、障害者支援法に係るサービス利用時には障害区分申請を行い相談支援専門員による、サービス利用等計画書の作成により利用が開始できる。在宅療養の対象者は、対象となる療養者のみではなく家族も対象となる。また、家族とは血縁や戸籍上の関係をいうものではなく、療養者本人が「家族である」と認識している関係を家族としての新たな概念となってきていることも、理解していく。その為、支援者も家族の概念を広く持ち、療養者、家族との良い関係を築いていけるよう、チーム医療の重要性を理解していく。
			② 医療費や薬代については、通院・入院のときと同じように医療保険が適用される。負担割合も変わらず、75歳以上は1割、70～74歳は2割、70歳未満は3割。この負担額については、日本国内情勢により変化している。医療保険には、国民健康保険法・健康保険法のいずれかが基本になっている。国民皆保険の中ではいずれかの保険に加入していることが基本であるが、生活保護法対象者においてはこの限りではない。生活保護法対象者では、医療給付、生活扶助、医療扶助が適応されるため自己負担は、医療保険・介護保険共に無料である。医療保険法では、その他の法的根拠との併用になる、例えば、原子爆弾被爆者に対する原爆手帳所有者には法律で基本的には自己負担はなく、医療保険、介護保険共に国が補助する。自立支援法では、所得に応じた自己負担が基本である。重度障害者手帳を有し、重度障害受給者証の認定を受けていれば、都道府県や市町村の切れた自己負担を課ずることが基本となっている。
			③ 医療・保健・福祉・介護制度によるサービス内容がわかる。年齢や疾病により使えるフォーマルサービスに違いがあることを理解する。また、サービスの違いのみならず、基本的に使用する制度が違うことを学習する。例えば、０歳から６歳（自治体により違いがある）：乳児医療助成制度→乳児医療証が必要。７歳から中学３年生まで（自治体により違う）：児童（子供）医療費助成制度→児童（子供）医療費受給者証が必要。日本の皆保険制度を理解のもと、国民健康保険、健康保険法について理解をする。障害関連の制度では、「心身障害者医療費助成制度」「重度心身障害者医療補助」において医療・福祉が使うことができることを理解する。介護保険法では、１号被保険者、２号被保険者を理解していく。同時に、２号被保険者の１６特定疾患、申請方法、認定調査方法、認定審査会についてなどを総合的に理解する。介護保険法に関係する出題は、国家試験に多く出題されるため、確実に知識を得る。
		キーワード	① 在宅療養の目的 ② 介護保険制度 ③ 在宅医療 ④ サービス内容 ⑤ 専門性
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	我が国の社会保障制度について、他教科で学修した内容を復習する。在宅看護学概論でのテキスト及び資料を復習しておいてください。また、本日の資料を自己学習ノートにまとめておき、在宅医療対象者の基礎となる法律制度について理解をしておくことと、これらについて説明ができるようにしておいてください。特に医療保険と介護保険の使い分けについての基本ルールは必ず覚えておいてください。１号被保険者・２号被保険者についてはいろんな形態で国試に出題されているため確実に記憶し、想起できるようにしておくこと。文章問題にも慣れていけるように様々な状況を想定した予習をしておいてください。不明点はそのままにせず必ず自己学習や質問をしてください
2	保健医療福祉専門職による連携協働によるチームケアの構築	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の医療ニーズのみではなく、生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者及び医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。2回目はチームケアを実施するために、保健医療福祉専門職の職種別専門性を学び、チームケアの基本である連携・協働の意義を学ぶ。	国民衛生の動向￥2400 国民の福祉と介護の動向：第8編社会福祉を支える組織と担い手第2章社会福祉の従事者・担い手 P319～P330・P190・P245
		コマ主題細目	① チークケアの目的 ② 医療職・看護職 ③ 福祉・介護職
		細目レベル	① チームケアの目的・理念及び方法がわかる。介護職や医師、理学療法士など、多様な人材がチームを組んでケアにあたることをチームケアと呼んでいる。チームの人材が、それぞれの専門知識、専門技術に応じた業務を担当することで、チーム全体としての医療・介護サービスの質を向上させることができ、療養者、家族の自立支援や、満足度向上に繋げることができると期待されている。チームケアの目的は、対象である療養者、家族がその人らしく暮らすことで生活の質の向上や維持につながりひいては療養者、家族の幸福をもたらすことを目的としている。また、チームケアに当たる様々な職種間に隔たりのないチーム間のコミュニケーションのもとより良いチーム医療の提供ができる。
			② 在宅療養を支援する専門職・非専門職の多様性がわかる。医療とは多職種によるチームでのかかわりにより、患者・家族又は療養者・家族の幸福の実現へと導くことでもある。医師をリーダーとするのではなく、柔軟にリーダーが変わるようなチームが望ましい。その為には、１年時の基礎ゼミナールや看護コミュニケーション、在宅看護学概論など学びをさらに深めていくことが必要となる。在宅療養では、専門職ばかりではなく非専門職（地域で暮らす住民）や福祉として関わりのある、児童民生委員とのかかわり、支援も重要な役割を担っている。このように、在宅看護では施設看護では出会うことにない人々とのチーム形成により、地域でその人らしく最後まで生き続けられるよう支援している実際を学んでいく。
			③ チームケアと専門職間の連携・協働の必要性と方法がわかる。また、介護・福祉職との連携の方法について具体的方法がわかる。看護職者としてどのようなフィールドで仕事をしたとしても、専門職間の協働や連携は必須といえる。単に連絡相談報告の関係ではなく、されに深めた関係がチーム医療では求められる。対象となる療養者、家族は一つの集団であるといえる。この１つの集団に対し様々な職種が様々に情報収集を行いアプローチをした場合、チーム医療、ケアとしても目的を達成することができるだろうか？自分たちの行うケアがチームの中で成り立っている事実をしり、互いを尊重した関わりこそが、療養者家族に幸福をもたらすことを理解していく。
		キーワード	① 専門性 ② チームケア ③ 理念・目的 ④ 協働・連駅 ⑤ 共有
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	保健医療福祉関係職種の専門性について、授業で提示した法律をもとに復習する。それが次回以降の授業の予習にもなります。２年時の在宅看護学概論で学習した、在宅医療にかかわる制度や職種について再度復習をしてください。在宅医療にかかわる多職種とはについて、事前学習をしておくこと。その中には、医療職だけではない非専門職の方々もおられますので、非専門職も含めて調べておくこと。施設でのチーム医療にはない専門職、非専門職について概論テキストを用いてまとめておくこと。自己学習としてのノートにまとめておくことで自己学習の理解を深めることができる。チーム医療に欠かすことのできない、連携についても自己学習をしておくこと。
3	チームケアの構成員を基盤にした連携と運営	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者や医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第1－3回で在宅療養者の療養生活を支える医療保健福祉制度と保健医療福祉専門職の特性をもとにチームケアの在り方を講義する。第4-6回でADL・IADLに介助が必要な療養者及び医療依存度の高い在宅療養者のチームケアについて、事例を提供する講義とその後にグループワークを行い、看護職の役割・機能の活動内容について講義する。7-8回は在宅療養者のケアプランの目的・運用方法に関する基本的事項を講義する。第3回はチームケアの推進にはは保健・医療・福祉専門職だけではなく、家族を含めた非専門職者の協力が必要であることからその役割を学ぶ。第2回のグループワークで多職種の専門性についてまとめたものを発表し、全体での知識の共有を図る。チームケアでは専門職と非専門職でのチームが望ましいことを理解する。	配布資料
		コマ主題細目	① 非専門職者の役割 ② チームマネジメント ③ 情報の共有と管理・安全の管理
		細目レベル	① 在宅療養者の生活の成り立ちと行動様式がわかる　療養者は療養者の長年の暮らしや生活様式の上に今の生活が成り立っていることを理解する。その上で以下の内容について理解ができるよう学修を進めていく。１在宅で療養生活をしている人々への訪問を通して、療養している対象者と家族に対する看護の役割が理解できる。２在宅で療養する人々を支える地域包括ケアシステムを理解し、関連機関や関連職種との連携および社会資源の活用方法について理解できる。３地域における健康の保持増進・疾病の予防に対する様々な活動に参加し、看護師および他職種の役割について理解できる。
			② 在宅療養において、家族を含めた非専門職の介護に対する安全管理上の課題がわかる　在宅での療養は、個々の生活スタイル環境による違いが大きくあるため、マニュアルもなければ、決まった型がないことが多くみられる。療養者本人と家族ごと、それぞれに療養のかたちがある。はじめは、定められた型がないからこそ、不安も湧き上がってくることがある。あまり形式にとらわれず、患者さんと家族でつくり上げていくという気持ちで進めていく。しかし、安全に安楽に生活が成立するためには、家族をはじめ、介護職や通所サービス関係での安全対策をとる必要性を理解する。安全面に対する助言は看護師が中心となることを自覚しチーム連携を図る。
			③ 専門職としてチーム内の情報管理及び危機管理をする必要性がわかる在宅療養において、家族を含めた非専門職の介護に対する安全管理上の課題がわかる　在宅での療養は、個々の生活スタイル環境による違いが大きくあるため、マニュアルもなければ、決まった型がないことが多くみられる。療養者本人と家族ごと、それぞれに療養のかたちがある。はじめは、定められた型がないからこそ、不安も湧き上がってくることがある。あまり形式にとらわれず、患者さんと家族でつくり上げていくという気持ちで進めていく。しかし、安全に安楽に生活が成立するためには、家族をはじめ、介護職や通所サービス関係での安全対策をとる必要性を理解する。情報共有は看護師が中心となることを自覚しチーム連携を図る。
		キーワード	① 家族 ② 民生委員 ③ 近隣住民 ④ 日常生活 ⑤ チーム管理
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	他教科で学修した情報管理や安全管理について、非専門職が在宅療養者にかかわる際に必要な内容について各自で復習する。また、チームケアのマネジメントにも必要なコミュニケーションについては、１年次や２年時に学修をしている、基礎ゼミナールでのアサーションや看護コミュニケーション授業やテキスト資料などを読み返し復習をしておくことを進める。チームケアでかかわる職種についても復習をしておく。在宅療養では介護保険法や自立支援法などの制度の中で、関わる職種の違いがある。制度とサービスの関係についても復習をしておくとより理解が進んでいく。情報にはどのようなことが含まれるのかについても今までの学習テキストや自己のノートを振り返り理解しておく。
4	IADL及びADL自立困難な者への療養生活を支援するチームケア	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者や医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第1－3回で在宅療養者の療養生活を支える医療保健福祉制度と保健医療福祉専門職の特性をもとにチームケアの在り方を講義する。第4-6回でADL・IADLに介助が必要な療養者及び医療依存度の高い在宅療養者のチームケアについて、事例を提供する講義とその後にグループワークを行い、看護職の役割・機能の活動内容について講義する。7-8回は在宅療養者のケアプランの目的・運用方法に関する基本的事項を講義する。 4回目は疾患や虚弱等（高齢独居、生活保護受給・心不全）によりADL及びIADLの自立が困難な者への看護・介護・福祉職の連携によるチークケアの進め方と家族介護力を支える方法についてグループワーク・支援計画の発表を行う。	配布資料・事例紹介（在宅看護論P327.在宅看護論P315.在宅看護論P335P344.P356）を用い事例の紹介や看護過程の展開ディスカッションを行う
		コマ主題細目	① ADL ② IADL ③ QOL
		細目レベル	① ADLが自立できていない在宅療養者の生活上の課題についてわかる. 個人ワークにて事例を読み解き、グループワークにてディスカッションをすることにより、考えをまとめていくプロセスを経験する。また、導き出された課題解決のための具体策をグループで検討する。少なくとも1つの課題に対する具体策を立て計画を完成させる。看護過程における視点は、事例の療養者に対する訪問看護師の役割、機能を考えること、療養者を取り巻く、介護・福祉関係者の役割を考えた計画（フォーマルサービス）を立案すること。事例では、独居であるため家族ではなく、地域の人々を含めた支援（インフォーマルサービス）についても検討できる視点が持てるとよい。
			② IADLが自立できていない在宅療養者の生活上の課題についてわかる。事例検討での療養者についてグループワークを行う。身体的苦痛や変化、それまでの生活習慣などがIADLにも影響することを理解する。認知症独居高齢者のADL/IADL低下時にどのように、訪問看護師として、福祉・介護職との連携をとるか？優先されるべきことは何であるか？チームケアとしてかかわるときに必要な”連携“についてグループワークを行い検討する。また検討時にはどのような方法やどのようなコミュニケーション方法（共通言語のない関係性に中で）が良いかについても検討すること。その為に必要なことについて理解できる。IADL支援で必要なことについてディスカッションを通し学習をする。
			③ 療養生活を支えている家族の介護生活の課題についてわかる。ADL/IADLとQOLとの関係について、個人ワーク・グループワークを通して各自が考えをまとめていく。在宅療養におけるADLについて、具体的にイメージができ、ADL支援を答えることができる。同時に在宅療養者のIADLについても具体的にイメージを持つことができる。その後事例療養者についてのQOLとは何か？をグループワークを行うことで自身の考えを深めていくことができる。QOLについては特に個人差があることや療養者の人生の物語を知らずして支援ができないこともグループワークや講義事例紹介を通し理解していく。個人差のある根底には個人の歴史や価値観に元図いていることを理解する。
		キーワード	① 生活の維持・向上 ② 家族介護者 ③ 悪化予防 ④ 福祉制度 ⑤ 自立度
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	ADLにはどのようなことが含まれているか、IADLにはどのような事柄があるか？在宅療養者が行うADL/IADLにはどのようなことがあるか？調べ、考えておく。例えば、脳梗塞で右不全マヒがある人のADL/IADLについて想像し具体的な在宅療養のイメージを持つことができるようにしておく。車いすの生活の場合は？慢性呼吸不全の人の場合の入浴方法は？など多くの疾患の療養者をイメージしておく。在宅療養者のADL,IADLの自立度が低下する原因にはどのようなことがあるのかについて復習として整理する。在宅療養者を支える、医療・介護・福祉職について学習しておく。在宅看護援助論Ⅰの授業で習った在宅看護計画について復習し、在宅看護過程の展開ができるように復習をしておくこと。ADL/IADLについて具体的なイメージを持って授業に臨むようにしておく。
5	医療依存度の高い在宅療養者へのチームケアによる医療・生活支援の特徴	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者や医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第1－3回で在宅療養者の療養生活を支える医療保健福祉制度と保健医療福祉専門職の特性をもとにチームケアの在り方を講義する。第4-6回でADL・IADLに介助が必要な療養者及び医療依存度の高い在宅療養者のチームケアについて、事例を提供する講義とその後にグループワークを行い、看護職の役割・機能の活動内容について講義する。7-8回は在宅療養者のケアプランの目的・運用方法に関する基本的事項を講義する。第5回目は、子宮がん、腹膜播種により要介護５の認定を受けている療養者事例を用い、HPN,在宅酸素、疼痛緩和のための医療用麻薬などが必要な医療依存度の高い在宅療養者事例をもとに医師・看護職・介護職とのチームケアによる医療・生活支援の方法について学ぶ。	配布資料・事例紹介・（在宅看護論P391～）
		コマ主題細目	① 医師の役割・訪問診療 ② 安全管理 ③ 医療専門職の役割
		細目レベル	① 医師による訪問診療の目的（訪問診療（在宅医療とは、一人で通院が困難な患者様のもとに医師が定期的に診療し、計画的に治療・看護・健康管理等を行うもの。定期訪問に加え、緊急時には必要に応じて臨時往診や入院先の手配なども行う。訪問診療の目的は病気の治療だけではなく、転倒や寝たきりの予防、肺炎や褥瘡（床ずれ）などの予防、栄養状態の管理など、予測されるリスクを回避し入院が必要な状態を未然に防ぐことも重要な役割）の方法についてわかる。がん末期在宅療養者の意思の役割について理解する。訪問診療と往診の違いを理解できる。医師との報告、連絡、相談方法についてグループワークを行い自分たちならどのような方法をとるか、または新たな取り組みを行うかディスカッションを通し、既存のものではない方法について検討することができる
			② 訪問看護師の業務内容と目的（病気や障害を抱えながらご自宅で療養中の方に、看護師などのケアスタッフが訪問して療養生活のお世話や診療の補助を行なうサービス）がわかる。HNPの安全管理について考えることができる。HNPについての家族指導内容をグループワークを通し作成する。事例療養者の家族に対する指導内容パンフレットを作成する。パンフレットを基にロールプレイを行い実践することで、作成されたパンフレットについて振り返りを行うことができる。ロールプレイを見ることで、学生が自身や役割について考えることができ、療養者や家族との信頼関係構築について考えことができ、その結果自身の具体的な行動について振り返りの学習をする。
			③ 医療依存度の高い在宅療養者の支援のためにはどのような職種の医療専門職がかかわっているのかについてグループワークを行う。事例提供をしている、療養者についてグループワークでは、看護過程の展開を行い、具体策立案を実施する。その中でかかわる医療専門職に、どのような目的でどのようなケア計画の立案をすることが療養者の希望をかなえることや、家族の意向をくみ取ることにつながるのかを検討する。人生の最終段階における医療や介護について知識を深めると共に、対人援助者としての倫理観や価値観についても考察することができるよう、グループワークでは他者の考えや意見に耳を傾けることを心がけていく。グループワークの内容をグループごとに発表をする。
		キーワード	① 医師の役割 ② 看護の役割 ③ 情報の共有と連携 ④ 安全管理 ⑤ 医療管理
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	ADLにはどのようなことが含まれているか、IADLにはどのような事柄があるか？在宅療養者が行うADL/IADLにはどのようなことがあるか？調べ、考えておく。例えば、脳梗塞で右不全マヒがある人のADL/IADLについて想像し具体的な在宅療養のイメージを持つことができるようにしておく。車いすの生活の場合は？慢性呼吸不全の人の場合の入浴方法は？など多くの疾患の療養者をイメージしておく。在宅療養者のADL,IADLの自立度が低下する原因にはどのようなことがあるのかについて復習として整理する。在宅療養者を支える、医療・介護・福祉職について学習しておく。在宅看護援助論Ⅰの授業で習った在宅看護計画について復習し、在宅看護過程の展開ができるように復習をしておくこと。ADL/IADLについて具体的なイメージを持って授業に臨むようにしておく。
6	在宅療養者のリハビリテーションについて理学療法士、作業療法士、言語聴覚士との連携によるチームケア	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者及び医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第6回は看護職として、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士との連携によるADL,及びIADLを支援するリハビリテーションに関するチームケアの目的と方法について学ぶ。	配布資料・事例紹介
		コマ主題細目	① リハビリテーションの理念 ② 作業療法士・理学療法士 ③ 言語聴覚士 ④ チーム連携
		細目レベル	① リハビリテーションの概念の理解。 WHOの定義では、「リハビリテーションとは能力低下の場合に機能的能力が可能な限り最高の水準に達するように個人を訓練あるいは再訓練するため、医学的・社会的・職業的手段を併せ、かつ調整して用いること」『全人間的復権』と訳されることが多い。日本障がい者リハビリテーション協会では、社会の偏見や政策の誤り等のために、奪われ・傷つけられた尊厳・権利・人権が本来あるべき姿に回復することとしてとらえ、リハビリテーションを全人間的復権と表し、分類として、リハビリテーション医学的リハビリテーション・職業リハビリテーション・社会リハビリテーション・教育リハビリテーション・リハビリテーション工学（参加支援工学）の５つある。全人的復権とは、「病気や怪我により生じてしまった不自由（障害）に対して、元の生活に戻れるよう支援する・障害を持っていてもその人らしい生活ができるよう支援する」こと。
			② 在宅療養者の疾病の特徴と作業療法士の専門性がわかる。在宅療養者の疾病の特徴と理学療法士の専門性がわかる。理学療法とは病気、けが、高齢、障害などによって運動機能が低下した状態にある人々に対し、運動機能の維持・改善を目的に運動、温熱、電気、水、光線などの物理的手段を用いて行われる治療法のこと。理学療法の直接的な目的は運動機能の回復にある、日常生活動作（ADL）の改善を図り、最終的にはQOL（生活の質）の向上をめざす。作業療法は、人々の健康と幸福を促進するために、医療、保健、福祉、教育、職業などの領域で行われる、作業に焦点を当てた治療、指導、援助である。作業とは、対象となる人々にとって目的や価値を持つ生活行為を指す。作業を通して社会とつながることを目指す。
			③ 在宅療養者の疾病の特徴と言語聴覚士の専門性がわかる。言語聴覚士はことばによるコミュニケーションに問題がある方に専門的サービスを提供し、自分らしい生活を構築できるよう支援する専門職。また、摂食・嚥下の問題にも専門的に対応する。コミュニケーションの面から豊かな生活が送れるよう、ことばや聴こえに問題をもつ方とご家族を支援する。脳卒中後の失語症、聴覚障害、ことばの発達の遅れ、声や発音の障害など多岐に渡り、小児から高齢者まで幅広く支援する。活躍場所は病院、学校、在宅、通所サービスと多岐にわたり今後多くの専門職が必要になってくると考える。在宅においては最後まで食べることの支援において強力なチームメンバーである。
			④ 看護専門職としてリハビリテーション専門職との連携・協働方法がわかる看護専門職としてリハビリテーション専門職との連携・協働方法がわかる。在宅での多職種（療養者、家族を中心とし、医師・訪問看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・ソーシャルワーカー・ホームヘルパー・ケアマネジャー・薬剤師・福祉用具事業所・通所事業所等）との連携では、トランスディシプリナリ―モデル（「チームに課せられた課題を達成するために、各専門職がチームの中で果たすべき役割を意図的・計画的に専門分野を超えて横断的に共有した役割開放を行うチームアプローチ方法」を用いてアプローチすることが望ましく、在宅療養者のニーズは医療ニーズと生活ニーズの両方にかかわることができる、看護師が調整役になることが望ましい。
		キーワード	① 理学療法士 ② 作業療法士 ③ 言語聴覚士 ④ 役割
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	リハビリテーション専門性とその役割機能を復習として自己学習する。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の役割について学習しておく、また、各専門職が多くかかわる疾患についても学習しておくこと。今までの実習経験から得られた、自身が持つ各専門職のイメージについて述べることができるようにまとめておくこと。
7	介護支援専門員（ケアマネジャー）の役割とチームケアの進め方	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者及び医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第7回目は在宅療養を支える介護保険制度における介護支援専門員（ケアマネジャー）の役割としてチームケアの進め方について学ぶ。	国民の福祉と介護の動向：第4編介護と高齢者福祉等第1章介護保険　国民衛生の動向251～２５５P
		コマ主題細目	① 介護保険制度 ② ケアマネジャー ③ サービス利用者への説明と同意
		細目レベル	① 在宅療養生活を支える介護保険制度について具体的にわかる。まず基本的な介護保険制度についてを復習しながら、国家試験に出題頻度の高い制度について説明を行う。介護保険＝高齢者ではなく、高齢者を含む制度であること、40歳以上から介護保険制度が始まっていること、医療保険制度との関係や重複について事例を交え学修をする。介護保険制度をサービスとして使うにあたり、介護支援専門員（ケアマネジャー）の存在が基盤になることを教授する。介護支援専門員が作成する介護サービス計画書（ケアプラン）に基づき、各サービス事業所がサービスにあたる。介護サービス計画書に気合のないことは基本的には提供できない。その為、介護支援専門員との連携や連絡は、頻回な連絡相談が必要となる職種である。
			② 介護保険制度の利用方法がわかる。介護保険の利用は申請により利用できることになる。対象者は、何らかの保険に加入している者で、４０歳以上６４歳未満の２号被保険者と、６５歳以上の１号被保険者である。１号被保険者は誕生日に合わせ介護保険証が住居に届くが、２号被保険者は自らの申請により介護保険証の発行となる。ただし２号被保険者が申請できるための条件（厚生労働大臣が定める１６特定疾患）に限るため、申請時には主治医意見書の確認が必要である。また、サービス利用にあたり、訪問看護サービスについては、介護保険、医療保険の両方を利用できる。介護保険が優先ではあるが医療保険が優先となる疾患、状態があることに注意する。
			③ 介護支援専門員（ケアマネジャー）の役割機能がわかる。介護支援専門員の作成する、「介護サービス計画書」を基に、サービスの利用開始になる。そのため、　介護支援専門員には、医療・介護・福祉サービスの利用料の自己負担額について、制度を含めた知識が求められる。介護サービス計画書に計画された職種には、訪問診療にかかわる医師・看護師・薬剤師・歯科医師・歯科衛生士があり、通所サービス事業、短期入所サービス事業、訪問サービス事業、福祉用具サービス事業など１２事業がある。これら１２事業所間には共通して言語は存在しない現状であるため、介護支援専門員は報告をお受けるのみでなく、受けた報告を介護サービス計画に挙げられるサービス事業所に情報提供することも役割となる。
		キーワード	① 家事援助 ② 身体援助 ③ 生活援助 ④ 医療・看護 ⑤ 福祉・介護
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	利用したい者に説明できるように介護保険制度の仕組みについて復習する。テキストにある、介護保険制度の理解を授業で取り上げた内容を復習しておくこと。介護支援専門員（ケアマネジャー）になれる受験要件の理解をすることで、介護支援専門員（ケアマネジャー）の基本資格が多くの職種であることを理解する。また、介護サービス計画書にはNO１～NO3まであり、NO1には、本人家族の希望が記載され、主事意見書からの意向についても反映されておる。NO2にはニーズ及び長期短期目標があり、この目標を基に各サービス事業所が計画書を作成する。訪問看護ステーションにおいては主治医との計画書・報告書提出が義務付けされており、担当の支援専門員（ケアマネジャー）への提出も行っている。
8	介護保険制度における介護計画（ケアプラン）とチームケア	科目の中での位置付け	在宅療養する者及び介護する者の生活ニーズや課題を理解して、保健・医療・福祉制度及び地域にある多様な社会資源を活用して、保健・医療・福祉専門職と連携・協働して、効果的で有効なチームケアを実践する方法について基本を講義する。ADL自立度の低い者及び医療依存度の大きい在宅療養者へのケアに関して事例提供・分析を行いながら理解を深めていく。具体的にはチームケアを実践する看護職として、事例を用いてグループワークを行い、施設内の療養生活と在宅での療養生活の特徴を学修すると共に、地域の中で療養生活を支援するために行われているサービス内容を調べて、事例が持っている課題の解決方法について検討する。医療の質及び生活の質を支えるチームケアについて発表・討議を行い、学修を深めていく。第8回目は在宅療養を支える介護保険制度における介護計画（ケアプラン）の目的と作成方法及びチームケアの進め方を学ぶ	配布資料　在宅看護論のP86～103、国民衛生の動向では、P251～２５５
		コマ主題細目	① 介護計画 ② 生活の質向上 ③ 介護保険の内容
		細目レベル	① ケアプラン作成に必要な療養者の身体的・精神的・心理的・社会的状況の評価方法がわかる「ケアプラン（介護サービス計画書）」とは、介護を必要とする利用者やその家族の状況や希望をふまえ、利用者に対する支援の方針や解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容をまとめた計画書のこと。ケアプランは、要介護者・要支援者が介護保険サービスを利用したいときに必須となる書類。ケアプランの内容に基づき、介護保険サービスの提供・給付管理がおこなわれる。ケアプランの作成は介護報酬でまかなわれるため、利用者の自己負担はない。ケアプランの種類：ケアプランは、要介護の人を対象とした「居宅サービス計画書」「施設サービス計画書」、要支援の人を対象とした「介護予防サービス計画書」の3種類に分けらる。なお、要支援のケアプランは、要介護のケアプランと区別して「介護予防ケアプラン」とも呼ぶ。各施設でのアセスメントツールを用いて評価を行っている。
			② ケアプランに基づいてチームケアを行う目的と実施方法がわかるケアマネジメント利用者のて『におけるチームアプローチとは自立支援』という共通の目標に向かい多職種がそれぞれの役割と専門性から取り組むこと利用者・家族の望む生活を支えるためには、利用者・家族の生活上の課題を心身の状況、生活の全体像からる総合的総合的に捉え、サービスを提供する利用者・家族をとらえ、総合的にサービスを提供していく多職種の専門職チームアプローチが必要による。利用者・家族の生活上の課題を解決し、生活上の目標を達成するために、生活ニーズに応じて地域社会の中から社会資源を探し出す必要がある。→ケアマネジメントのためのネットワーク作りケアチームメンバーがばらばらに行動するのではなく、メンバーの役割や分担、ルールを明確にしてそれぞれの業務を担えるように調整をする。→所属が様々な援助者をつなぐ・土台は介護支援専門員が作成する「居宅サービス計画」・介護支援専門員はチームアプローチの中枢を担う。
			③ ケアプラン内容と実施するサービス内容について、在宅療養者・家族に説明と同意を得る必要性がわかる。定期的に利用者のヒアリング及び健康状態や介護状態などの状況把握を行い、それによって随時ケアプランを更新する、サービスの提供が開始すると、サービス事業者や医療機関、関連機関との連絡調整を行い、利用者に対して適切なサービスが提供されているかを確認するというのもケアマネージャーの重要な役割、その他、給付金の管理をしたり、要介護認定等の申請代行支援をしたり、ケアマネージャーの仕事は多岐に渡る。すべての事柄は契約によって成り立っており、本人や家族の同意なしに進めることはできない。
		キーワード	① ケアプラン ② 短期目標 ③ 長期目標 ④ 実施評価と対策 ⑤ ケアプランの評価と修正・変更の関連性
		コマの展開方法	社会人講師 AL ICT PowerPoint・Keynote 教科書コマ用オリジナル配布資料コマ用プリント配布資料その他該当なし
		小テスト	「小テスト」については、毎回の授業終了時、5問以上の、当該コマの小テスト（難易度表示付き）を実施します。
		復習・予習課題	ケアプランの内容と特徴を復習する。介護保険法では介護支援専門員（ケアマネジャー）がたてた、介護サービス計画書に基づく、ケア内容をケアプランと言葉の定義がなされている。このように介護保険法で定義されている言葉について復習をしておく。ケアプランの内容と各サービス事業所が、それぞれの計画に則り実施するサービス内容がある。介護支援専門員（ケアマネジャー）は、療養者家族の希望を確認してうえで、ケアプランの作成を行っているたね基本となる計画が介護支援専門員（ケアマネジャー）のさくせいする、ケアプランとなるプロセスを復習をする。これらの復習が、ひいては国家試験の学習にもなるため、復習を怠らないように心がける。

履修判定指標

履修指標	履修指標の水準	キーワード	配点	関連回
保健医療福祉専門職の特性が説明できる	在宅療養を支えるために多様な保健医療福祉専門職とチームケアを行う必要がある。そのために多様な保健医療福祉専門職について、医師・歯科医師、看護師、保健師、作業療法士、理学療法士、言語療法士、社会福祉士、ケースワーカー、介護福祉士、ホームヘルパー等の専門性について説明できる。より良いチームケアを行うためには各職種の専門性を理解した上でまた共通言語を作り上げられるようなチーム作りを心がける必要がある。お互いがお互いの専門領域を理解しておくことがより良いコミュニケーションの元にもなる。	医師、看護職、リハビリテーション職、福祉職、介護職	20	2.3
在宅療養者の目的に基づいてチームケアを展開できる	在宅療養生活を支援するためにチームケアメンバーで療養目的とその成果目標を共有し、それをケアプランとして療養者・家族に説明し同意を得ることの重要性が説明できる。サービス利用開始時の担当者会議また介護保険更新時の担当者会議および急なプラン変更区分変更申請時に行われる担当者会議においてそれぞれの目的目標の共有化を図る。その中心にはケアマネジャーが存在することを忘れず情報の集約はケアマネジャーに委ねることとしそれぞれが専門職としての働きを行う。ケアプランが元にそれぞれの目標が立てられることを意識しておく。	ケアプラン、短期目標、長期目標、説明と同意、在宅療養	20	6.7
チームケアとケアプランの関連性が説明できる	看護専門職として、在宅療養者の疾病の悪化防止、生活の質の維持・向上を推進するために、療養者の状況について積極的に情報交換を行い、ケアプランの評価を根拠に基づいて説明できる。看護職は在宅療養者の医療面におけるキーパーソンである。多職種とのチーム連携において共通言語を用い共通の目標に向かうためにわ看護師の医学的な知識と視点が不可欠である。その情報をその他の職種と共有することが悪化防止や生活の質の維持向上につながる。看護師は医療面のキーパーソンであることを忘れずチーム連携を行うこと。	安全管理、疾病の悪化防止、ADLの低下防止、QOLの維持、ケアプラン	30	4.5.8
在宅療養者の安全・安心を確保し、推進するチームケアの在り方が説明できる	医療依存度が高く訪問診療及び訪問看護が行われている在宅療養者及び家族に対して、疾病の現状をもとに、今後発生する危機管理について予測しその対応策を考えながらチームケアの一員として看護ケアを行う基本が説明できる。訪問看護師にはチームケアにおける医療面のキーパーソンであるとともに療養者と家族に対しても医療面のキーパーソンとして役割が期待されている。それらの両方にわたる情報の共有を図る必要がある。訪問看護師のこれらのコミュニケーションを良好にすることで在宅療養の維持継続が図れる。	医療処置、看護処置、看護ケア、危機管理、安全管理	20	4.5
介護保険制度と介護支援専門員の役割が説明できる	在宅療養を円滑に推進するためには保健医療福祉制度と介護保険制度の仕組みを理解し、介護支援専門員の役割機能を活用してチームケアを運営することが看護職として説明できる。介護支援専門員の基礎資格が福祉職のケアマネジャーが増えているこのことを理解した上で在宅療養を支えていく。そのためには医療の言語を通訳する看護職者が必要となる。ケアマネジャーの中には、医師との連携のとりにくさを感じているものが多く存在しているため医師とケアマネージャーとの連携を看護職が仲介して行く必要もある。在宅医療はチームケアが良好に機能しないと利用者家族にとって不利益を生じることになる。	保健医療福祉制度、介護保険制度、介護支援専門員、役割分担、ケアプラン	10	1.7

評価方法

原則期末試験100％で評価する。

評価基準	評語
学習目標をほぼ完全に達成している・・・・・・・・・・・・・	S (100～90点)
学習目標を相応に達成している・・・・・・・・・・・・・・・	A (89～80点)
学習目標を相応に達成しているが不十分な点がある・・・・・・	B (79～70点)
学習目標の最低限は満たしている・・・・・・・・・・・・・・	C (69～60点)
学習目標の最低限を満たしていない・・・・・・・・・・・・・	D (60点未満)

教科書

ナーシンググラフィカ「看護管理」

参考文献

実験・実習・教材費

なし