区分 専門科目-統合看護 ディプロマ・ポリシーとの関係 実践能力 倫理観 専門性探求 地域社会貢献 グローバル性 カリキュラム・ポリシーとの関係 豊かな人間性 広い視野 知識・技術 判断力 探求心 カリキュラム全体の中でのこの科目の位置づけ 科目の目的 痛みの緩和は看護学において古くからの重要課題の1つである。痛みは誰もが日常生活において経験するものであり、多くの疾患の診断や治療を行う上で、重要かつ基本的な症候でもある。痛みを緩和するためには、その痛みの原因は何か、どのようなメカニズムで発生した痛みなのか、痛みに影響する要因は何かなど、わかっていないと的確に痛みを軽減することはできない。本科目では、痛みに関する基礎知識や評価方法、緩和方法を学修することによって様々な疾患に伴う疼痛を緩和する方法が選択できる。 到達目標 患者の安楽を確保する役割を担っている看護師は，痛みの緩和のために何ができるかを考え，患者の苦痛を最小限にするよう援助しなければならない．なぜ「痛い」のかから，どうやって「痛み」に対応するのかまで，患者の痛みに対する看護の役割，痛みの反応と痛みをもつ患者心理の理解，痛みの看護診断過程，痛みに対する具体的な緩和ケアなど，痛みの看護・ケアに必要な基礎知識について学び，痛みのアセスメントについて判断し，具体的な評価技能を身につけ，痛みの医学的・リハビリテーション学的治療・マネージメントについて判断したうえで具体的な技能を実践できるようになる． 科目の概要 本科目では、痛みの発生や病態について、そのメカニズムを踏まえて理解し、エビデンスに基づく看護を実践できる知識を身につける。具体的には、第1回痛みの定義と分類について学び、第2回は痛みのシグナルと痛みに影響する要因について学修する。第3回目は近年増加している慢性痛について分類やメカニズムについて学修する。第4回は痛みの評価方法について学修する。疼痛のある患者をケアする際、痛みを正しく評価しなくては、適切な介入はできない。痛みは主観的なものであり、対象者の背景も含めていかに的確に評価するか学習する。第5回は疼痛、特に慢性痛の薬物療法・緩和方法について学修し、看護実践への応用を考える。第6回はがん性疼痛、第7回は高齢者の疼痛、そして第8回は薬物以外の緩和方法、補完代替療法について学修する。 科目のキーワード 痛みの定義，侵害受容と痛みの伝導路，シナプス可塑性，中枢での痛み認知，痛みの修飾機構の異常と慢性痛，ストレスと痛み知覚，痛みの評価，薬物療法と非薬物療法，がんの痛み，高齢者の痛み 授業の展開方法 疼痛疾患の看護の理解のために，①疼痛の成立ち，原因，経過（難治化）など疼痛疾患の本質を理解する．その前提となる解剖生理学や病理・病態生理，生化学，心理学，薬理学の知識，②痛みの評価と治療方針，③代表的な薬物治療や非薬物療法の特徴や作用機序などは明快な図表を用いて効果的に学修することで，疼痛の緩和とQOL，ADLの向上が授業の枠組みの中で理解できるように構成している．さらに，患者の最も近くにいて緩和医療にあたる看護師にとっての必須な情報となる④与薬や処置後に注意すべき特徴・重篤な副作用について授業を展開する． オフィス・アワー 研究室：701 Email：y-saeki@uhe.ac.jp 科目コード ERQ05 学年・期 3年・前期 科目名 痛みの看護論 単位数 1 授業形態 講義 必修・選択 選択 学習時間 【講義】16h 【予習・復習】29h 前提とする科目 本科目は慢性疼痛の緩和医療を学修するための基礎をなすものであり，様々な痛みの性質について，痛みの発生・認知・情動及びそれらを修飾するメカニズムなどを理解し，薬物療法や認知行動療法などの非薬物療法につなげるためにも，生理学，生化学，解剖学，生物学，病態生理学，心理学，薬理学等の幅広い知識を必要とします． 展開科目 統合科目であり該当しない 関連資格 ― 担当教員名 佐伯由香

履修判定指標 履修指標 履修指標の水準 キーワード 配点 関連回 痛みの定義，痛みの多元性（痛みの分類）を理解し，慢性的な痛みがある病態と治療 痛みの定義では，痛みを刺激と結びつけることを避けている．即ち，侵害刺激によって侵害受容器及び侵害受容経路に引き起こされる活動が痛みであるのではなく，痛みはいつも主観的（心理的な状態）であること．痛みの生物学的意義（痛みは情動として記憶され，その学習を通して危険を遠ざけるために重要な役割を果たす，警告信号であること）を理解できている． 侵害受容性，神経障害性，nociplastic（痛覚変調性）な疼痛の分類とその性質について説明できる．痛みの慢性化に伴う患者個人の身体的問題および社会全体の問題について理解できている． 痛みの定義，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛，痛覚変調性疼痛，痛みと社会 5 第1回 痛みの神経解剖および神経生理学 痛みの理解を深めるには，痛みのインパルスの発生や伝わり方，その増減の仕組み，さらには痛みの認知の在り方や，痛いときに表す行動など，末梢組織から高次の脳に向かう流れの中で痛みを捉える必要がある．このためには，痛みに関連する生理学，解剖学の知識が十分ある． 正常時の痛み（生理的疼痛）のメカニズム：「痛みの発症から侵害受容器，侵害受容器から脊髄までの伝導路，脊髄から脳への伝導路，脳での痛みの処理」について説明できる．病態時の痛みのメカニズム「炎症による痛み（組織損傷と炎症，炎症反応と痛み），神経障害による痛み（神経損傷，神経再生時の痛み，脊髄での可塑的変化），脳（情動）による痛み認知（情動の痛みへの影響，うつ状態の痛みへの影響）」について説明できる．生理的疼痛と慢性疼痛の違いについて理解できている．痛みと情動の関連について説明できる 痛みシグナルの発生と刺激伝導路，新脊髄視床路，旧脊髄視床路，情動神経回路，情動の生物学的意味，痛みと情動，痛みの弁別系と情動系 10 第2回 疼痛シグナルの伝達制御：痛みをつよめる仕組み・痛みを弱める仕組み 痛みは通常抑制的制御を受けている．痛みを抑える生体内システム：生体が持つ鎮痛機序（末梢性オピオイド鎮痛，ゲ－トコントロール，広汎性侵害抑制調節，ストレス鎮痛，下降性疼痛抑制系）と鎮痛に関わる内因性オピオイドペプチド，オピオイド，セロトニン，ノルアドレナリンとの関係について説明できる． 生体には痛みを抑える仕組みと同時に痛みを強める仕組みもある．その一つに「感作」という現象がある．感作とは刺激に対する閾値が下がり，同じ刺激でも通常より強い痛みが生じる現象である．末梢性感作には侵害受容器の閾値変化，自発放電頻度の増加，軸索反射による神経性炎症，侵害神経線維と非侵害神経線維とのエファップスによるクロストーク，DRGニューロン細胞体の変化誘導などがある．中枢性感作には，2次痛の時間的加算（Temporal Summation）や”ワインドアップ”現象，神経系の可塑的変化や下降性疼痛抑制系の機能低下，さらに高次の脳の働きの異常による痛みの過敏などが考えられていることを理解している． 痛みの感作，ストレス鎮痛，ゲートコントロール，広汎性侵害抑制調節，下降性疼痛調節系，神経の可塑性 15 第3回 慢性痛の発症メカニズム 痛みの慢性化を説明するために可塑性（Plasticity）という概念が大切となってきた．神経系での可塑性とは，外界からの刺激に対して神経系が構造や機能を変化させ，その後変化を起こした刺激がなくなっても，起きた変化が神経系に保持される性質である． 痛みの慢性化を理解する上での脊髄レベルの主たる神経可塑性としては，1) 長期増強（LTP）の発現，2) グリア細胞と神経細胞との情報交換（クロストーク）長期増強に関与するミクログリアとアストロサイト，3) 抑制性介在ニューロンの機能障害が機能しており，大脳皮質レベルでの神経回路の可塑性として，4) シナプスレベルでの神経回路の再編，5)一次体性感覚野神経回路の可塑的変化，6) 未熟化したアストロサイトによる神経回路再編成とアロディニア，7) 興奮と抑制のバランス破綻などがある．これらの機構が慢性侵害受容性疼痛，関連痛，神経障害性疼痛，痛覚変調性疼痛の発症と難治化にどの様に関連しているか，さらに疼痛の心理と神経発達にも強く影響していることが理解できている． 痛みが恐怖体験と結びつきやすい人なら，破局的志向や恐怖，回避行動が過剰になり，過度な安静や不動が痛みを悪化させるなど疼痛遷延の原因になる可能性もあることを理解できている． 睡眠と痛みとの関りやストレスと痛みの関係，環境と痛みの関係など痛みについての必要な情報の見極めとアセスメントについて説明できるとともに，慢性疼痛患者と医療関係者とのかかわり方，患者と家族や友人との関り方について説明できる. 痛みの脳科学，痛みの感作機構，神経回路の再編成，慢性痛は脳で作られる（脳が痛みを変える），疼痛の心理と神経発達，疼痛行動に関連する精神症状と社会的問題 15 第5~8回 痛みの評価と治療および医療従事者の基本的態度 痛みの一元的評価（自己申告による評価），多面的評価（肉体的痛みと心理・社会的痛みの評価），実験現象学的評価，および，痛みの背景となる因子の評価（①画像評価，②神経機能評価，③身体的機能評価，④血液検査やその他の評価）についてその特徴と注意点，使い分けについて理解できている． 痛みの要素（痛いという感覚，不快に思う情動，痛みに対する考え（認知））それぞれについて正しい知識と対応を⾝につけている． 医療従事者がもっとも注意しなければならないこと，たとえ患者の訴えが大げさにみえても，「痛いはずはない」「嘘でしょう」「死ぬわけじゃない」などといった否定の言葉あるいは態度を示すことである．痛みの治療は相手の痛みを認めることから始まることが理解できている． 痛みの一元的評価，多面的評価，実験現象学的評価，痛み背景因子の評価，医療従事者の基本的態度 10 第4回 疼痛疾患の薬物治療：治療薬の作用機序，有効な投与方法，薬物動態，主作用，副作用，禁忌に対する相互理解 医師が処方した治療薬（鎮痛薬および鎮痛補助薬）について，疾患の理論に基づいた治療戦略などを理解し，当該薬物の作用機序や作用点，副作用・有害作用，相互作用，禁忌等について把握できており，患者の容態の変化を予測し，その症状と評価，問題点，対処法について説明することができ，看護過程・看護計画に役立てることができる．多職種が連携した薬物療法を実践することが、患者の安全と，療養生活にどのように影響を及ぼすかが考えられる．薬を扱うことの重要性について認識でき，看護のポイントや誤薬の危険性について理解できている．誤薬を起こさないための医療人としての行動について理解できている． 生体内鎮痛系以外の賦活（筋緊張の緩和，血流の改善，自律神経系の調節，免疫系の賦活，内分泌系の賦活）による痛みの抑制について説明できる． 疼痛疾患の治療戦略，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），ステロイド性抗炎症薬，鎮痛補助薬，オピオイド，薬物動態，主作用，副作用，禁忌，看護計画 10 第6~8回 痛みの精神療法と行動のアプローチ 薬物治療で改善が難しい疼痛患者に対して実施される，インターベンショナル治療（神経ブロック），心理的アプローチ（認知行動療法，マインドフルネスなど），神経調節技術（電気刺激療法：脳深部刺激療法（DBS），大脳皮質運動野刺激療法（MCS），脊髄電気刺激療（SCS），経皮的神経電気刺激療法（TENS）など），認知音楽療法（神経の可塑性に基づいて神経ネットワークの再編成を図るニューロリハビリテーション）等の適応範囲と有効性，使用上の注意について説明できる． 慢性痛に対してセルフケアが必要な理由と痛みに対するセルフケアの現状，慢性痛の管理で推奨するセルフケアについて説明できる． インターベンショナル治療，痛みの心理的アプローチ，神経調節技術（脳へのニューロモデュレーション治療） 10 第6~8回 がん性疼痛の緩和治療 がん性疼痛の成立ちは複雑で，各ステージによって痛みの原因は異なっていることが理解できている． オピオイド鎮痛薬の使用法と鎮痛メカニズム，副作用とその対応はどうしたらいいのか，禁忌等についてどんなことに注意が必要か理解できている．WHOの三段階除痛ラダーに基づいた疼痛コントロールやオピオイドローテーション（スイッチング）について説明できる． 突出痛に対するレスキュー薬はどうするのか，がん関連疼痛（化学療法による痛み，術後痛，放射線治療による痛み）への対応はどうするのか理解できている．オピオイドを使いたがらない患者さんへの対応はどうするのか，がん性疼痛のように痛みが強い場合は依存が起こり難いことについて患者さんに解るように説明できる． がん性疼痛，オピオイド鎮痛，WHOの3段階除痛ラダー，レスキュー薬，オピオイドの副作用とその克服，オピオイドの精神依存，鎮痛補助薬 10 第7回 高齢者特有の疼痛疾患に対する緩和治療 高齢者の痛みについて，加齢による痛み閾値の変化について理解できている．慢性腰痛と変形性脊椎症，高齢者の特有の痛み（変形性関節症，骨粗鬆症，サルコペニア）についてその発症メカニズム，疼痛緩和治療（薬物療法，理学療法），看護のポイントなどについて説明できる． 高齢者特有の痛み，腰痛，変形性膝関節症，骨粗鬆症の痛み，サルコペニアの痛み，薬物療法，理学療法 10 第6~8回 慢性疼痛治療における目的と最終目標 医療者は慢性化した痛みの訴えに対して，あるいは痛みを慢性化させないためにも，痛みの理解をより深めて，「痛覚」≠「痛み」似て非なるものであることを理解し，痛みの慢性化の予防にあたることが肝要である．患者さん個々の多様性をふまえた上で，一人ひとりの1) QOLを高めることを目標に，2) 患者さんが痛みを受容できるように，3) 痛みがっても前向きに歩めるように，4) よき同伴者となることが求められることを理解している． 痛みの軽減は慢性疼痛治療の目的と最終目標の一つであるが，第一目標ではない．医療者は，治療による副作用をできるだけ少なくしながら痛みの管理を行い，患者のQOLやADLを向上させることが重要である．「痛みをとってあげる」ことが最終目標ではないことを理解している． 痛覚と痛み，慢性疼痛治療の目的，最終目標 5 第1,4回

評価方法	最終到達目標は，痛みの受容・伝達機構，痛みの生体内調節，脳での痛みの認知機構について学び，疼痛の病態や治療に関して医学的アプローチのみならず，心理学的，社会学的アプローチを理解することである．筆記試験(100％)で評価する．
評価基準 評語     学習目標をほぼ完全に達成している・・・・・・・・・・・・・ S (100～90点)     学習目標を相応に達成している・・・・・・・・・・・・・・・ A (89～80点)     学習目標を相応に達成しているが不十分な点がある・・・・・・ B (79～70点)     学習目標の最低限は満たしている・・・・・・・・・・・・・・ C (69～60点)     学習目標の最低限を満たしていない・・・・・・・・・・・・・ D (60点未満)
教科書	当該教科については専門書やガイドラインは出版されているが，適切な教科書がない．独自に作成したオリジナルプリントを用いて，授業を実施する．
参考文献	疼痛医学，田口敏彦，飯田宏樹，牛田享宏　監修　医学書院，2020. ISBN 978-4-260-04083-9．\6,600．　 増補改訂新版 痛みと鎮痛の基礎知識，小山なつ 著　技術評論社，2016．ISBN 978-4-7741-8543-9．\3,608．　 エモーショナル・ブレイン―情動の脳科学，Joseph LeDoux　著, 松本元・小幡邦彦　ほか訳　東京大学出版，2003．ISBN 978-4-13-063319-2．￥4,180．　 痛みへの挑戦： R.Melzack, P.D.Wall 著, 中村嘉男 監訳　誠信書房，2000． ISBN 9784414402452．￥4,950．　 “痛みのしくみ”とその歪み https://www.nippon-zoki.co.jp/medical/pain.html　　 看護学テキスト NiCE 薬理学，荻田喜代一，首藤誠　編　南江堂，2020．ISBN978-4-524-25291-6．\2,860．　 その他　教材・教具の項に記載した専門書，ガイドラインを参照
実験・実習・教材費